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篇1：卫生院慢性病管理实施方案
卫生院慢性病管理实施方案
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;
(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;
(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;
(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容
(一)工作范围
在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
(二)工作内容
1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。
3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。
4、根据全民健康生活方式行动总体方案（-）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间
自20xx年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
四、工作评估和绩效考核
按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。
附件1：
各项指标的计算公式
随访人群基本管理率=（随访的一般人群中，完成基本管理的.人数/一般人群1年内进行随访的总人数）*100%
高危人群：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群/高危人群总人数）*100%
半年随访率=（半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数）*100%
随访人群基本管理率=（随访的高危人群中，完成基本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）*100%
随访人群膳食和身体活动等行为指导率=（随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的高危人群/高危人群半年内进行随访的总人数）*100%
体重管理率=（进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数）*100%
慢病患者膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数）*100%
高血压患者管理率=（进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数）*100%
高血压患者随访率=（每季度现将随访的人数/进入血压管理的高血压患者人数）*100%
高血压患者血压空置率=（血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数）*100%
糖尿病管理率=（已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数）*100%
附件2：
人群分类标准
人群分类 标 准
慢病患者 根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他疾病
慢性高危 人群 满足以下情况之一者：
1、超重且中心性肥胖：身体指数（BMI）24kg/O或腰围男性≥90cm,女性≥85cm
2、正常高值血压：收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg
3、血脂异常：血总胆固醇（TC）边缘升高≥5.18或血甘油三脂（TG）升高≥2.26mmol/L
4、空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG＜7.0 mmol/L
一般人群除以上情况的人群
篇2：慢性病管理实施方案
一、指导思想
以“十二五”规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标
慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导
成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
五、活动内容和安排
（一）宣传发动阶段：7月10日―7月20日
1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日―7月31日
影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日―9月30日
1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。
3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（四）总结推广阶段：10月1日―12月30日
1、总结阶段：
试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。
2、推广阶段：
将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
六、保障措施
（一）加强组织领导，推进方案实施。
在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。
（二）履行部门职责，落实综合措施。
加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。
篇3：慢性病管理实施方案
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;
(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;
(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;
(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的'健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容
(一)工作范围
在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
(二)工作内容
1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。
3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。
4、根据全民健康生活方式行动总体方案（20xx-20xx）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间
自20xx年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
四、工作评估和绩效考核
按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。
篇4：慢性病管理实施方案
为深入开展我区慢性病综合防控工作，加快建立适宜的患者自我管理模式，按照相关工作要求，20xx年我区将继续在全区范围内开展以高血压、糖尿病为主的慢性病患者自我管理活动，现制定本实施方案。
一、工作目标
建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进政府倡导、社区实施、医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式，建立运作规范的“高血压、糖尿病等慢病患者自我管理小组”。
二、工作内容
1．各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）根据辖区人口与患者数，按不同病种类别，组织慢性病患者成立相应数量的“慢性病患者自我管理小组”，并按要求确保完成6次以上小组活动任务（见附件1）。
2．每个自我管理小组人员数量为10-15人，在参加活动的患者中设立正、副组长各1名，并配备1名专业指导医生。
3．患者自我管理小组要落实固定活动场所，面积在20――50平方米；活动场所应配置黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等基本设施。
4．每个小组至少每月组织开展1次慢性病防治的基础知识和基本技能培训，拟定活动的内容与形式，有针对性地进行培训和学习。
5．每次小组活动要有活动计划、活动记录和活动小结，每次活动中要进行问卷调查，开展个人健康状况评价（见附件2、3）。
三、工作职责
1．区疾控中心：制定工作方案，组织和协调区级师资培训，负责对高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的业务指导。
2．区级医院：建立自我管理小组长培训基地，制定年度工作计划；在专科病区开展患者自我管理活动，示范、引领全区患者自我管理工作开展。
3．社区卫生服务机构：各镇社区卫生服务中心要指派专人负责管理小组工作，指导各小组制定活动计划，对小组人员制定详细的个人健康档案，并根据小组要求和建议，提供有针对性地培训和指导服务。
4．居（村）委会：指派专人协助小组开展工作，负责招募志愿者和参加者，提供活动场所，负责联络与信息沟通。
5．管理小组组长：负责小组日常活动开展、组员管理；了解、汇总组员各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录和资料整理归档。
四、实施步骤
1．组建小组：居（村）委会发出公告和邀请信（见附件4），发动慢性病患者报名参加管理小组，各管理小组在小组人员中推荐正、副组长。
2．组织培训：各镇社区卫生服务对管理小组组长（每组2名）开展技术培训，培训内容为高血压、糖尿病患者自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。
3．开展活动：各小组开展自我管理活动，认真填写活动记录（附件5），及时收集、整理活动过程中的指导资料、影像资料及问卷调查、组员个人健康计划等相关的资料，并按要求上报区疾控中心。
五、工作要求
1．加强组织协调。慢性病患者自我管理活动是一项群众性的健康行动，对建立患者主动参与的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行为具有非常重要的意义。各单位要认真组织协调，充分调动患者参与的积极性，确保患者自我管理工作顺利开展。
2．定期开展交流。各镇社区卫生服务中心要实行月例会制度，定期组织小组负责人汇报、交流各管理小组工作开展情况，采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3．认真落实考核。区疾控中心按照区卫生局要求，结合基本公卫工作考核，以查看台账资料、实地观摩、现场走访等方式，综合日常采集信息，对各镇患者自我管理工作开展情况进行督查考核。考核以工作数量、质量和现场效果为重点，年终根据考核结果，对工作开展较好者进行适当奖励。
篇5：慢性病管理实施方案
为进一步规范我中心的.慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1）高血压患者健康管理率≥50%
2）高血压规范管理率≥90%
规范要求：
①档案记录（面访4次）
②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份） 具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者规范管理率≥90%
规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：
①档案记录（至少4次面访）
②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
3、患有慢病的低保人群： 低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
篇6：慢性病管理实施方案
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20__年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
篇7：卫生院管理实施方案
一、目标
以强化管理为手段，以提高质量为核心，以巩固提高我乡免疫规划疫苗接种率为目标，进一步健全预防接种服务网络，推进预防接种工作规范化建设，全面提升我乡预防接种工作水平。
二、工作内容
（一）规范预防接种门诊建设。
1、合理规划预防接种单位设置和人员配置。根据“统一规划、合理设置、属地管理、方便群众”的原则。
2、优化预防接种服务模式。我乡设置预防接种门诊，村级设置预防接种点，实施定点接种。
3、合理安排预防接种服务周期。我院接种门诊利用“赶集日”，村级利用日接提供预防接种服务，为接种对象提供更加便利的服务。
（二）规范儿童预防接种信息系统建设
做好预防接种个案信息登记与报告，登记与报告覆盖全人群，要求及时，内容要完整、准确。做好预防接种个案信息审核与订正。及时发现预防接种个案信息的`漏项、错项并订正，检查数据有无漏项、错项。我院应每月利用客户端软件对本辖区漏种儿童进行统计和催种。
（三）规范免疫规划工作管理。
1、加强适龄儿童预防接种管理。
（1）明确我院和各村卫生室的任务和责任区域，开展漏种儿童主动搜索，并做好补种和记录工作。每月收集新生儿出生信息，及时将新生儿纳入预防接种管理。用预防接种信息系统客户端，将新生儿出生信息纳入预防接种信息系统管理。
（2）利用多部门沟通和协作机制，准确掌握辖区适龄儿童底数。我院预防接种门诊利用与村卫生室建立的沟通和协作机制，比对多渠道获得的辖区适龄儿童信息，掌握辖区适龄儿童出生、流入和流出等情况，及时发现未纳入预防接种管理的儿童，摸清辖区适龄儿童底数。
（3）强化预防接种卡管理，做好预防接种通知和后续追踪工作。
（4）强化预防接种信息化数据质量和资料管理。强化信息质量管理，确保所有在**乡内所有接种剂次的儿童接种信息全部及时录入客户端，同时注意数据安全，保证数据准确完整。
2、规范预防接种告知和宣传行为。
（1）开展预防接种宣传，规范宣传行为。各个村卫生室利用多种院坝会、宣传资料多种形式，广泛宣传预防接种知识和政策，并要求做好4月25日“全国儿童预防接种日”和预防接种规范管理专项活动等宣传。
（2）加强预防接种证管理。预防接种单位必须按规定及时为适龄儿童建立预防接种证。
（3）规范预防接种单位公示。各个村卫生室应在其接种场所的显著位置公示第一类疫苗的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应以及注意事项等，第二类疫苗除公示以上内容外，还应公示接种服务的疫苗价格和投诉电话。公示预防接种工作流程、接种服务咨询电话和相关宣传资料，公示的内容有变化时应及时更新。以村为单位采取多种形式向社会公布辖区接种单位详细地址、服务区域范围、服务内容、服务时间、联系电话等信息，方便群众并接受社会监督。
3、做好入托、入学儿童预防接种证查验工作。
（1）优化入托、入学儿童预防接种证查验工作流程。村卫生室应对辖区内的学校进行查验工作。
（2）提前做好漏证、漏种儿童的补证、补种工作。对需要补办预防接种证的儿童，各个村卫生室应根据其预防接种记录为儿童补办预防接种证。对需补种疫苗的儿童，应根据儿童漏种疫苗和剂次，及时为漏种儿童提供补种服务并记录相关信息。
（3）做好预防接种证查验的登记和信息统计、报告工作。
入托、入学儿童预防接种证查验工作的其他技术要求，详见**县教委和县卫计委联合下发的《**县儿童入托、入学预防接种证查验工作方案》。
篇8：慢性病管理工作计划
1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。
2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。
3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。
4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。
6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。
7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。
8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。
篇9：慢性病管理工作计划
为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定20xx年慢病工作计划。
一、工作目标
扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
（一）高血压工作目标
1、发现并登记高血压患者800余名；
2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并最少登记高危人群100名；
4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；
5、高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标
1、发现并最少登记糖尿病患者240名；
2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；
3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；
6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务
1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
篇10：慢性病管理工作计划
一、工作目标
加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。
二、工作内容
（一）新建小组，持续推进已建成小组工作
尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。
（二）培育健康促进志愿者
以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。
三、工作要求
1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。
2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。
3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生
院2个）。
自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）
4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。
5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。
四、工作安排
（一）20xx年3月
参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。
（二）20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作计划。
20xx年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查
5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。
五、总体要求
（一）统一认识，加强领导。
各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。
（二）加大投入，形成氛围。
各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。
（三）整合资源，部门配合。
各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。（四）明确重点，加强管理。
各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。
社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日
扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度计划和实施方案
篇11：慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：
20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
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