以下是小编帮大家整理的施工项目安全员目标责任书，本文共7篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。本文原稿由网友“tx2628”提供。
篇1：施工项目安全员目标责任书
为进一步加强安全生产工作，防范和减少各类生产安全事故的发生，保障建筑施工人员生命财产安全，促进我市建筑安全生产局面的根本好转，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《安全生产许可证条例》，结合我市建筑行业安全管理实际，制定本责任书。
一、责任对象
项目经理是工程项目安全生产的第一责任人，对本工程项目的安全生产负全面责任。安全生产管理人员是施工现场安全负责人，对现场安全生产日常监督检查工作具体负责。
二、责任目标
1、认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针、政策和各项安全生产法律法规和规范标准。
2、认真实施本工程项目施工组织设计中的各项安全技术措施;组织编制、完善本项目重大危险源的控制措施和生产事故应急预案。
3、严格执行“五同时”要求，在计划、布置、检查、总结、评比工程项目生产工作的同时，要计划、布置、检查、总结、评比安全生产工作。
4、严格执行《建筑施工安全检查标准》(JGJ59—99)、《建筑施工现场安全防护设施技术规程》(DB42/535-20____)和《建筑施工现场安全生产管理规程》(DB42/T553-20____)，加强施工现场安全生产管理，提高安全防护质量，做到先防护后施工，施工现场各项安全评分合格率达100%。
5、项目部应按工程规模设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，项目负责人要领导和组织施工现场定期、专项和季节性的安全大检查，支持工地安全员的工作，对施工中的事故隐患，组织制定措施，及时整改。自觉接受行业管理部门的监督检查，对上级提出的安全生产与管理方面存在的问题，要按照定时、定人、定措施的要求予以整改。
6、执行国家用工管理的各项规定，严格持证上岗的管理制度，认真组织上岗前的各种安全教育培训，并做好记录。积极为施工人员办理意外伤害保险。工程分包的，要明确各自的安全生产职责，防止以包代管。
7、在制定工程各项费用计划时，要确保安全生产费用投入和有效使用，并建立安全生产投入台帐。
8、发生事故时，要紧急启动应急救援预案，做好人员抢救与现场保护工作，采取有效措施防止事故扩大，并及时上报、组织、配合事故的调查。
三、创建目标
创建目标：安全文明施工现场合格。
四、奖惩条件
在项目施工期间，市安全站定期或不定期组织对本责任书责任目标落实和指标完成情况进行检(巡)查，检查结果将作为工程项目及项目经理评优评先的重要依据。
该工程竣工安全评价为优秀的，其项目经理承接下一个工程时，安全生产风险抵押金减收60%，建筑意外伤害保险费费率减至1.5‰。
凡不执行本责任目标第4、5两款要求或存在重大安全隐患拒不整改或整改不彻底的，每次扣除1万元安全生产风险抵押金，转为安全生产风险金基金。发生等级安全事故的，除依据相关法律法规处罚外，其所缴纳的安全生产风险抵押金将全部扣除，转为安全生产风险金基金。施工期间未发生等级安全事故，且每一施工阶段安全核验达到合格标准，工程竣工后安全生产风险抵押金一次性如数返还。
黄石市建筑行业安全监察站项目部名称：
负责人代表签字：项目经理签字：
安全监督员签字：
项目专职安全员签字：
年月日
篇2：安全员目标责任书
为认真贯彻公司《安全生产令》，全面落实安全生产责任制，提高全体员工的安全意识，达到人人讲安全、人人管安全、人人保证安全、人人以强烈的责任心和高度的责任感做好安全工作之目的，维护企业和员工的人生、财产安全，圆满完成各项安全工作，特签订安全目标责任书。
一、责任目标
不发生人身死亡事故;不发生群伤、重伤、较大及重、特大安全事故;不发生有责任的重大及以上盗窃事故;不发生触电事故。
二、主要责任指标
安全管理制度编制正确率100%、安全管理制度使用正确率100%;安全督查到场率100%、安全督查合格率100%;工器具、车辆、环境、各项设备设施检测覆盖率及维护合格率100%;安全检查工作完成率及安全检查发现问题整改完成率100%;职业健康控制工作完成率及合格率100%;安全教育培训率100%;各项应急处置预案演练计划完成及应急演练发现问题整改完成率100%;消防设施设备完好率98%;特种作业人员持证上岗率100%;物品采购验收合格率90%;生活饮用水质检验合格率100%;各类重要资料、数据及信息完好率100%;劳动合同签订率100%;对外委单位资质审核及作业人员资质审核合格率100%。
三、责任内容
(一)认真贯彻执行国家关于安全生产的方针、政策、法律、法规和技术标准，并结合部门的实际，建立部门具有可操作性的各种安全管理制度，全面落实部门安全管理职责。
(二)加强员工的思想教育，定期开展安全学习，确保部门每个员工树立安全意识;管理好辖区内的各种设备、物资;做好安全检查，彻底整改隐患事故，组织制定部门应急预案。
(三)认真落实公司年度安全工作计划，结合部门的安全特点，制定并落实部门年度安全工作计划，并列为部门的重要议事日程，每月至少召开一次安全生产工作例会，研究解决安全生产中的.重大问题;每月至少组织一次全面及专项安全生产检查，并有检查记录凭证。
(四)建立健全的部门安全管理责任制度，实行“一岗双责制”，逐级签订安全目标管理责任书。采取有效措施，切实加强日常安全检查，把事故隐患消灭在萌芽状态。
(五)加强重大危险源及重点区域的安全管理。每月月检时，须对重大危险源和重点区域进行安全隐患排查，做到及时发现隐患和彻底整改，对其实行登记、建档，并按公司有关制度要求及时控制处理，并上报分管领导。
(六)加强对外出人员人身及财产安全的教育，定期对员工进行安全知识的培训，做好防火、防盗、防意外事故等工作。 (七)按照公司有关安全规章制度的要求，及时、准确地报告安全事故，配合公司做好安全事故调查，并认真落实公司的处理意见和整改要求，形成教育和整改记录。
四、考核与奖惩
公司安全生产领导小组每季度对品质管理部执行情况进行监督、检查、考核，考核结果与季度绩效考核挂钩，具体按《绩效考核办法》执行。
篇3：安全员目标责任书
为强化企业安全管理，牢固树立坚持“安全第一，预防为主”的安全生产管理方针，贯彻落实好安全工作责任制及其相应的规章制度和措施，进一步提高公司全员安全责任意识，防止各类安全事故的发生，确保公司20**年安全管理目标的实现，为企业稳定运行和效益增长提供良好的安全经营环境，根据上级的统一部署和企业的实际情况，特下达20**年安全工作责任书。
一、认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，把安全工作贯穿企业和部门工作的全过程，做到安全目标明确，安全措施落实，安全人员到位，保证各项工作的正常有序开展。
二、建立健全安全工作管理网络，分工明确，责任到人。分管领导和部门安全责任人对本部门的安全工作负责。以教育、检查、分析、除患等多种方式，全面落实《突发事件应急处理预案》和各项安全保障措施，从公司大局出发，督促和要求所属部门员工切实做好各项安全生产工作。
三、各部门必须把安全放在各项工作第一位，根据部门特点规范各项工作和安全监督，严格按照“三不放过”原则，全面掌握安全工作情况，按月做安全总结分析，按季度分阶段组织本部门做好安全自查内审以及年度安全目标评价工作。
四、加强部门自查，规范内部安全管理，消除不安全隐患。重点要害部位、重要场所、主要出入口要下大气力解决好防控布点、防控 力量、防控措施、安全经费投入等问题，着力构建点线面结合，人防物防技防措施完善的安全防控网络。要开展经常性的“四防”工作检查，要求每月不少于一次，发现隐患，及时整改，不留死角，隐患整改率要达到100%，预防各类安全事故的发生。
五、各部门必须确保集团及公司年度安全管理目标，实现“四无一杜绝”总目标：无重大火灾和交通事故，无重大人身和资产损害事故，杜绝恶性人为责任事故、有效控制意外突发事件。实现创建安全企业的目标。
六、因安全工作不重视，措施不得力，发生安全事故的要追究分管领导和部门主要责任人及当事人的责任。
本责任状从20**年1月1日至12月31日经签字生效。
篇4：项目目标责任书
为更好地贯彻落实“部颁标准”，执行项目法施工安全生产标准化管理，竭尽全力控制重大伤亡事故的发生，确保职工的生命安全及不使国家、集体的经济蒙受损失，根据国家、省、市有关安全生产的规定，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，为确保xx市文明标化工地、争创xx市文明标化工地。经双方协商达成如下协议：
1、在施工过程中，乙方应自觉遵守安全操作规程及公司制定的安全生产责任制，不准违章指挥，冒险作业；认真做好班组级安全教育，协助项目经理部及公司开展好公司级、项目级安全教育。
2、保证施工中发生重大安全事故（包括未遂事故），安全生一般率在8%以内，施工现场安全达标评分在85分以上，安全管理达到规范化、标准化。
3、认真做好班前安全教育及安全技术交底，定期开展班组安全活动，发挥主动精神，在施工前向项目部提出有预见性地问题，提出办法，共同订出措施，做好预防工作，把事故消灭在发生之前。
4、甲方应及时提供安全防护用品，以确保乙方安全生产工作顺利开展。
5、乙方在施工中应服从甲方的一切安全生产检查，督促与决定。
6、奖罚：如乙方在施工期间，能遵章守纪，安全事故发生率为零，则奖10元/天；如乙方应不遵守安全操作规程，违章指挥，所造成的一切安全事故，其责任、经济损失均由乙方自负，并罚款100元/人。
7、本协议一式三份，甲方二份，乙方一份。
甲方：项目部
负责人（签名）：
20xx年xx月xx日
乙方：钢筋班
组长：（签名）
20xx年xx月xx日
篇5：项目目标责任书
甲方： 路华电子设备有限公司（以下简称甲方）
乙方： （以下简称乙方）
为加快企业的发展步伐，完成公司全年目标任务，增强领导干部的责任感，强化生产、经营管理，转变企业经营机制和管理机制，有效引入竞争机制和激励机制，充分调动一切积极因素，明确责、权、利，确保XX年各项任务指标的完成，结合公司发展实际，将全年任务目标自上而下层层分解，责任到人，由甲、乙双方共同遵照实施。具体条款如下：
第一条甲方将电动车的生产和加工的全面工作任务指标交由乙方责任人 全面负责。
第二条：目标责任书执行时间
自XX年 月 日至 年 月 日止。
第三条：乙方管理考核部门
设备厂所有部门。其中对市场部、生产部、技术部、品管部的考核要报公司备查。
第四条：责任目标
电动车生产三级目标
各项指标
基础指标
力争指标
奋斗目标
生产量指标
（含加工量）
8万量
10万量
12万量
利润指标
万元
万元
万元
质量指标
合格率100%
费用指标
万元
万元
万元
按时交货率
安全指标
事故率2起内
（损失不超三千元）
安全无事故
安全无事故
对本部门人员出现的问题要及时处理，严禁推诿扯皮，
第五条：奖惩
一、乙方按时完成全年各项任务指标，且公司总目标完成（以企管财务考核为据）可按年薪 万元兑现。但要减掉每月 元生活费，（完成利润 万，年薪 万元；完成利润 万，年薪 万元；完 万元，年薪 万元。）员工按公司制定薪酬奖惩办法执行。
二、乙方未能按时完成任务指标，个人收入按完成比例给付，且年终未有任何奖励。
三、乙方连续两个季度不成计划指标（按月计划考核）时，甲方有权调整责任人。
四、在六项指标中，1―3项指标占85%的份额，4-6项占15%的份额，
五、乙方在协议时间内，除不可抗拒的灾害外，无论何种原因，造成任务完不成，都按规定考核兑现。
六、权利和义务
（一）甲方有权依照公司规定及指标内容，对乙方进行指导、检查和监督。
（二）甲方尊重和维护乙方生产自主权，并在职责范围内进行协助解决和维护乙方生产活动中所遇到的困难和问题。
（三）甲方根据企业管理的有关规定，对乙方进行定期或不定期的跟踪审计和考核。在审计、考核中，如发现账物不实，帐有库无，库有帐无，帐帐不符或巧立名目，弄虚作假行为，轻者通报批评，重者追究目标责任人得责任，同时相应对乙方责任人罚款或处理。
（四）责任人应承担对职工进行政治思想和安全生产知识教育的责任，严格执行各类安全技术规程，以确保安全生产无事故，否则，应承担经济和刑事责任。
（五）乙方按月向甲方提交部门任务完成情况
生产活动日报表、费用报表、统计报表、接受甲方考核、监督。
（六）乙方必须按时完成甲方下达的各项临时任务。
第六条：本目标责任书在下列情况下，可以变更解除。
（一）因不可抗拒和一方虽无过失，但无法防止的外因，使一方无法履行义务时，可经双方协商后，按规定变更或解除责任书。
（二）如乙方生产管理不善，完不成任务指标，出现亏损及造成财产严重损失的，甲方有权随时提出终止责任书，并追究责任人的责任。
（三）半年内，完不成计划的利润。甲方有权调换责任人或解除责任书。
第七条：未尽事宜经双方共同协商同意后预以补充条款，并起同等法律效力。
第八条：本目标责任书一式三份，甲、乙双方各一份，报监证部门一份。
甲方（盖章） 法定代表人：
乙方 代表人：
篇6：项目目标责任书
工程由负责施工组织、经营管理及合同的全面履约工作。为了明确双方的经济责任、权利，加强管理、降低成本、确保履约、足额上交，特签订本项目管理目标责任书。
一、工程概况
1、工程名称：
2、承包范围：
3、合同价款：
4、合同工期：
二、项目管理责任指标
(一)、上缴指标
1、根据中标合同价%计算，暂定上缴分公司资金总额为万元，或结算价%(不含税)，最终以工程竣工决算为准。
2、按业主付款比例情况，同比例上交公司。
3、税金、定编费单独列项，由分公司财务部统一缴纳。
(二)、工程质量
1、分项工程合格率100%，单位工程合格率100%。
2、本工程为创工程。
(三)、工期：
1、按月完成公司下达的工程形象进度计划。
2、合同工期天(按合同工期提前10天确定)。
(四)、安全文明施工：
1、负伤率控制在3‰以内，重伤率控制在0.25‰。
2、杜绝工亡事故。
3、本工程为创工程。
4、文明施工按分公司级文明施工实施细则规定执行。
(五)、合同履约率100%。
三、风险抵押及超利分成
1、本工程项目部交纳风险抵押金总额为:万元，其中项目经理交纳万元，项目部其他人员交纳万元。
2、风险抵押金须于本责任书签订后七日内交分公司财务部。
3、超利部分分公司与项目部按分成。
四、双方的责任和权利
(一)、分公司的主要责任和权利
1、分公司为项目部顺利履行施工合同，做好有关的协调、指导和服务工作，并做好施工合同补充协议等工作。
2、分公司应在合理的时间内就项目部提出的书面报告等资料作出批复、决定。
3、分公司有权对工程合同履约的全过程进行监督、检查。
4、对发生以下情况之一的，公司将终止责任书的执行，解聘项目经理及追究有关责任。
○1发生重大质量事故和安全事故，造成经济损失，对公司信誉造成重大影响的。
○2施工生产管理混乱、工期延误、已对施工合同履约造成重大影响的。
○3项目成本不清、不实、非正常原因严重超支的。
○4严重违反办法规定，有章不循、滥用权的。
○5有较严重违法违纪行为的。
○6逾期不交纳风险抵押金的。
(二)、项目部的主要责任和权利
1、全面履行公司与业主签订的工程施工合同，全面履行本责任书的约定。
2、严格遵守建设公司和分公司的各项管理办法。
3、全面负责该项目的施工组织，各项管理工作。全面完成工程项目质量、工期、安全、回款、上交、成本和文明施工等各项指标。
4、及时足额按工程进度比例上交各项费用和资金。
5、在公司的监督、指导下进行工程分包、材料采购，其合同文本必须采用公司制定的有关合同范本，且必须报公司评审和备案。
6、提供各施工单位的拨款依据。
7、及时、真实、准确向公司上报各类报表和其它有关资料。
8、审核工程款的使用计划。对工程款统筹安排使用。
9、按分公司有关管理办法规定的程序及时与业主和分包单位办理工程款结算。
10、负责工程对外竣工结算及审计，资金回收并清理一切债权债务。
11、按公司的规定正确使用、管理项目部公章，若工程停、缓建交回项目部公章。
12、监督检查施工单位工程交工资料与工程同步并规范完整。同时保证按期交工，办理交竣工手续。
13、推荐分包单位。
14、工程项目停、缓建时，要做好已完工程的保护，并及时办理交接手续和结算等，全额收回工程款，整理并保存好履约过程中的资料和文件。
五、项目的审计兑现：在对内外竣工结算及审计、清理债权后根据分公司有关规定返还风险抵押金并进行兑现、奖罚。
六、其它补充事项
七、其它
1、本项目管理责任书经双方签字、盖章之日起生效，项目审计兑现后终止。
2、本责任书一式四份，分公司与项目部各执一份，报建设公司资产财务部和工程项目监管部各一份。
分公司：项目部：
公司经理：项目经理：
签订时间：年月日
篇7：项目目标责任书
甲方：宁波建工集团工程建设有限公司分公司
乙方：工程项目部
为了贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针，加强本单位安全生产、环境管理，切实提高所属工程项目施工现场安全生产、文明施工及环境保护的管理水平，最大限度的减少安全伤亡事故及职工职业病的发生，保证施工生产活动的顺利进行和职工人身安全，以及确保本单位安全环境管理目标的实现，与各工程项目部签订本责任书。
一、环境安全管理目标及分解
（一）甲方的环境安全管理目标
环境目标：各项工程施工环境达到国家及地方法律法规的要求，防止污染环境，保证各相关方对施工环境满意。
安全目标：安全合格率100%；一般工伤事故频率≤6.3‰，工伤事故歇工率≤0.6‰，无重大安全事故和重大机械事故。
年工程项目创文明标化工地：市级以上个。
（二）乙方的目标责任分解
环境目标：。
安全目标：。
二、甲方的责任和保证
1、制订和实施本单位安全生产、环境保护规划，贯彻执行国家、行业、地方有关安全生产和环境保护的法律法规、方针、政策，以及公司各项安全生产、环境管理规章制度、办法和实施细则，并及时向所属生产单位、工程项目部传达。
2、对本单位的安全生产、环境保护全面负责。建立本单位安全生产保证体系，并按照行政正职为安全生产第一责任人的原则，明确本单位相关部门和人员的安全生产环境保护职责，逐级签订安全环境目标责任书，并付诸实施。
3、制订本单位相关安全生产、环境保护的管理制度、办法和实施细则，并监督其实施。
4、根据建设部、宁波市有关安全管理机构及项目部主要管理人员配备暂行办法的规定，成立安全生产管理部门。
5、安全生产管理部门及其他相关职能部门履行对所属生产单位安全生产、环境管理的监督、检查、指导、服务等管理职能。
6、及时研究解决本单位安全生产、环境保护过程中的突出问题，积极加强本单位安全生产、环境保护的日常管理工作。
7、对本单位发生的安全伤亡事故、环境污染事件，及时如实的向公司领导及有关职能部门统计和报告，并组织或协助、参加对事故的调查和处理。
8、定期及经常开展多种形式的安全生产宣传教育和安全活动，积极组织参加有关安全生产、环境保护的法律法规、标准知识的培训，努力提高本单位职工的安全生产、环境保护素质、增强安全生产、环境保护意识。
9、制定本单位安全事故应急救援预案，并督促项目部必须根据工程施工的特点、范围，制定施工现场安全事故应急救援预案，救援预案演练一年不少于2次。救援预案演练成果书面上报工程管理处。
10、对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作它用，安全经费不低于工程造价的1.5%，以专项费用列支。
11、督促项目部在工程开工前按有关规定办理意外伤害保险。
12、督促项目部对施工现场的危险部位和有关设备、设施处设置明显的安全警示标志，并根据不同施工阶段和周围环境及季节气候的变化，采取相应的安全措施。办公、生活区与作业区分开设置。围墙设置封闭围档。
13、建立消防安全责任制度、施工现场消防管理网络。
14、督促项目部采购、租赁具有生产（制造）许可证、产品合格证、鉴定报告的安全防护用品、机械设备、施工机具及配件，并在进入施工现场前进行查验。
15、加强对乙方在施工过程中环境保护和职业健康安全方面的监督和控制。
三、乙方的责任和保证
1、制订和实施工程项目安全生产、环境保护规划，贯彻执行国家、行业、地方有关安全生产和环境保护的法律法规、方针、政策，以及公司各项安全生产、环境保护的管理规章制度、办法和实施细则，并及时向项目管理人员、作业班组及分包单位传达。
2、对施工现场的安全生产、环境保护全面负责。建立施工现场安全生产保证体系，明确项目管理人员、作业班组及分包单位的安全生产、环境保护职责，分别签订安全环境目标责任书或协议书，并付诸实施。
3、制订施工现场相关安全生产、环境保护管理制度、办法和实施细则，并监督其实施。
4、严格按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）、当地有关安全生产、环境保护规定要求，以及公司各项安全生产、环境保护的管理规章制度、办法和实施细则，及时研究解决现场安全生产、环境保护问题，积极加强工程项目施工现场的安全生产、文明施工工作。
5、制订和实施现场安全生产保证计划和专项施工方案，并负责在部署生产任务前向作业班组或分包单位进行有书面材料的安全技术交底，并履行签字手续。
6、组织班组和职工学习、贯彻执行安全技术措施计划和安全操作规程，并负责对执行安全规程、措施计划和交底要求的情况进行定期和经常检查，研究解决存在的问题，消除事故隐患。
7、定期及经常开展多种形式的安全生产宣传教育和安全活动，积极组织参加有关安全生产和环境保护的法律法规、标准知识的培训，建立现场人员“三级”安全教育档案，努力提高现场职工的安全生产和环境保护的素质、增强安全生产、环境保护意识。
8、必须根据工程施工的特点、范围，制定施工现场安全事故应急救援预案，救援预案演练一年不少于2次。
9、组织项目部每月不少于二次的安全环境检查，督促班组每星期不少于一次的安全环境检查，发现的隐患应落实整改，并保存书面记录。
10、及时做好对现场安全护品、安全设施和机械设备的进场使用验收及定期和经常的检查，随时解决存在的问题。
11、不违章指挥，及时制止现场人员的违章作业行为。
12、及时上报安全伤亡事故、环境污染事件，参加事故的调查、处理、善后，制定和落实整改措施，不隐瞒、虚报和拖延不报现场发生的安全伤亡事故。
13、现场禁止焚烧各类废弃物及有毒有害物质
14、组织和实施施工现场创建文明工地工作。
15、服从甲方做好施工现场的环境保护和职业健康安全方面的监督和控制。
四、考核与奖罚
1、具体考核按照制订的项目部经济责任指标及考核办法执行。
2、分公司定期或不定期组织召开安全生产、环境管理经验交流会，对安全生产、环境保护先进单位和个人，以及对预防重大安全伤亡事故、环境污染有突出贡献的人员，予以表彰和奖励。
3、分公司安全生产管理部门对在建工程项目施工现场履行监督、检查职能时，可对其存在的安全隐患及其违章违纪行为采取下列措施：
⑴要求立即或限期整改。
⑵勒令停工整改。
⑶依照公司有关规定进行处罚。
4、对于发生的责任事故，分公司对有以下行为的负责人和直接责任人给予必要的处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
⑴因忽视安全生产、违章操作、违章指挥、玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的；
⑵在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故意迟延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的；
⑶在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或者打击报复的。
其中对事故责任者的处理，将根据其情节轻重和损失大小，按照主要责任、重要责任、一般责任或领导责任等，予以应有的处罚。
五、其他
1、本责任书一式二份，甲乙双方各执一份。
2、本责任书自甲乙双方代表签字后生效，至乙方本工程项目生产任务完成时止。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：
年 月 日 年 月 日
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