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社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略

时间：2023年06月28日

来源：raindrop

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下面是小编为大家推荐的社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略，本文共8篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。本文原稿由网友“raindrop”提供。

篇1：社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略

社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略

在我国社会医疗保险制度改革的过程中，虽然商业医疗保险的发展空间很大，但是，就目前来看，商业医疗保险仍然是一个烫手的山芋。医疗保险在国际上一直是一类操作难度大、盈利空间小的业务，而且，目前我国医疗体制改革刚刚起步，医疗服务节约化的制约机制还尚未形成，加之必要的统计资料不足，保险公司对医疗费用支出的预测和监控难度大、运作成本高，同时国家对商业医疗保险尚未出台减免税收的优惠政策，公众对保险产品价格的接受能力有限，可以说商业医疗保险发展的外部环境还不理想，保险公司经营此类业务的风险较大，这是我国当前保险公司开办的医疗保险险种单一，保障功能不足，业务量小的一个重要原因。但是，各家保险公司也应当认识到要是等到一切环境条件都就绪了再去推出产品、发展业务的话，恐怕早已丧失商机。值得一提的是，从各国保险发展的经验来看，医疗保险对于寿险公司扩大并稳定客户群体、推销主险产品的带动作用是十分是明显的，况且当前医疗改革热潮中凸现的如此巨大的保险需求正是寿险公司打破业务僵局、扩大市场份额的有利时机，所以说各家保险公司面临的问题不是该不该大力发展医疗保险业务，而是如何调整产品战略，在将风险控制在可以承受的条件下，如何配合医疗保险改革开发适应性产品，以迅速打开局面、占领市场。具体来说，保险公司在确定产品战略时应当注意以下几个方面。

(一)目光要长远。首先，保险公司在进行产品开发和业务拓展决策时要进行长期效益评估和综合效益评估。虽然医疗保险的短期效益并不乐观，但是从长期来看，随着承保规模的扩大、医疗体制改革的推进、资金运用渠道的放宽和国家优惠政策的扶持，商业医疗保险还是有利可图的。而且，从综合效益的角度来看，保险公司还要对医疗保险加强公司形象、扩大客户群体、促进主险展业的外部效应给予一定考虑；其次要保证产品可运行的长期性，这是保险公司进行长期、综合评估决策的前提。医改政策是动态的，保险公司要研究医疗改革的趋势，把握方向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，这样才能保证险种的生命力，争取到长期的盈利空间。

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的.综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手

[1] [2]

篇2：社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略

社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的.定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：

1．租借式企业自保账户。保险公司向客户企业提供一个单独账户并附加相应的管理、精算和投资服务，保险公司根据服务收取相应手续费。客户租用的账户用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

2．提前给付期权。即大病医疗保险与寿险产品结合的一种产物。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时(一般来说这些疾病要么属于绝症，要么治疗费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命)，则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。目前，我国已有保险公司在条款设计时采用了类似的机制，应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。

3．多触发型产品。这是国外流行的财产险非传统产品的一种，其特点是在保险期间内，除了保险合同条款规定的保险事件(第一触发原因)发生外，还需要另外一个事件(第二触发原因)发生，保险人才会支付赔款。由于医疗费用的攀升，当前医疗保险产品在设计时常会遇到这样的两难境地：若提高产品保障功能，向投保人承诺较易发生的大病病种或长期医疗保障，则较高的设计费率却使多数客户难以承受；若要限制保险公司经营风险，则只能缩小承保病种范围或要求逐年进行续保审核，这又会造成保险产品的保障面过窄，从而产品吸引力下降。在现实生活中，所谓的“祸不单行”时常发生，这种情形对于家庭生活的打击更为严重，而在保险保障上却是一个空白区。保险公司可以将重大疾病作为第一触因，再设计另外一种可能同时发生的重大家庭风险作为第二触因，从而为保险公司通过市场细分降低产品价格提供了一种新的思路。

篇3：谈谈商业医疗保险和社会医疗保险的异同

随着医疗体制改革，人们对于医疗保障的要求越来越高，商业医疗保险应运而生，弥补了社会医疗保险的不足。那么商业医疗保险和社会医疗保险有哪些区别呢?

工具/原料

商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

而社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。

异同点分析

首先，两者属性不同。商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，人寿保险公司可以从中赢利.而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非赢利性质。

其次，保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用，社会医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。

?再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系上，任何一个有完全行为能力的公民或法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费，其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权，保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系，表现为多投多保，少投少保，不投不保。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，有时为了便于用经济手段进行管理，增强劳动者的费用意识，要求缴少量保险费，但他们所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。

注意事项

?无论是商业医疗保险，还是社会医疗保险都很重要。他们两者推动了我国医疗保险体系的健康发展，为国民医疗问题带来了福音，但是医疗保险很重要，配合着做好重疾保障有必要!

[谈谈商业医疗保险和社会医疗保险的异同]

篇4：浅论基于管理式医疗的全民社会医疗保险

浅论基于管理式医疗的全民社会医疗保险

论文关键词:管理式医疗社会医疗保险风险管理

论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。

医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。

一、美国管理式医疗及其风险管理模式

管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。

管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。

管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的.卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。

按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。

二、我国现阶段医疗保险的现状

目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。

篇5：有了社保医疗还要买商业医疗保险吗？

深圳的社保医疗是相当不错的，住院医疗报销的比例和额度在全国都属于非常高的。但是是不是仅有社保医疗就可以不用买商业医疗保险了呢?

答案个人理解当然是否定的，具体有以下几点：

1、目前国情决定我们的社会医疗保障只能是“低水平、广覆盖”，这是其总体的定位。要想获得更高品质的医疗服务，可以通过补充商业保险来解决。也可以简单理解对于一般的中小疾病(住院医疗)，社保医疗是可以解决大病部分费用的。而一旦不幸发生了重大疾病，则社保还是有相当多的不足的。

2、如果不幸患了重疾，社保医疗的不足：

a.重大疾病治疗过程中，很多用药及器械费用(如新药、进口药、贵药等)都不在基本医疗保险药品目录里，需要自己掏钱。即使社保医疗报销比例很高，报销额度上限很高也没用。

b.重疾治疗后可能长期的后续治疗和高昂的护理费用同样需花费很多钱。而这些社保医疗基本上都报销不了。

c.重大疾病商业保险属于给付型，即买多少保额，在保险责任内赔付多少;同时商业保险中也有重疾收入保险(患重疾后基本上都会有预期收入的损失)。这样购买较高的额度和合适的险种就完全可以解决以上2种主要的不足。

d.社保医疗不少是出院后给报销医疗费用，而重疾商业保险是确诊给付，可以弥补很多家庭一下子拿不出太多钱进行及时治疗的不足。

e.医保规定：综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。而这对于很多客户来说，肯定是标准过低了的。

f.不少宝宝和老年人的商业重疾险，如是成年人投保，是可以加很好的投保人豁免保费条款的，即在保障被保人的同时，投保人如不幸身故、残废或重疾，保费是可以豁免的。而这社保医疗肯定是没有的。

g.重疾治疗后不幸离去的保障，社保医疗里额度是非常少的，基本上可以忽略，而对于一个家庭责任重(上有老下有小)的家庭支柱来说，这一块的保障肯定也是需要补充的(即寿险)。

3、社保医疗中意外医疗大部分都不保的。因此需要在拥有了社保医疗后需要补充意外医疗。

4、住院医疗的报销部分，社保医疗报销比例约在90%左右，其余10%需要自负。同时社保医疗对于不同医院都有少额的起付线。(即几百元以内是不报销的)

因此建议在社保医保的基础上另外补充购买高额的重大疾病医疗+意外医疗，如条件许可，再建议购买较高额的住院津帖医疗险(即住一天院补多少钱)，这样就可以拥有非常完善全面的医疗保障了。

[有了社保医疗还要买商业医疗保险吗？]

篇6：广州市社会医疗保险医疗费用结算办法细则

广州市人社局、财政局、卫生局共同印发《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(以下简称《办法》)，并将于8月1日起正式实施。新规淡化了费用定额概念，现在的总额控制按照上年度住院人数、调整系数等指标计算，相当于增加了一个正常增长机制。此外，新规通过增加“调节金”制度，让合理的超标费用有了相应的补偿，也有助于减少医院“赶病人”出院的现象。

新规淡化费用定额

此前，信息时报曾经报道，因现行的医保结算政策，广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，有的医院会机械地把整个医院的“平均费用定额”平均到每个科室，当科室认为达到“限额”的时候，就会出现“赶病人”的现象，导致不少需长期留医的病人每隔约15天就会转一次院。在这间医院还没做完检查，已要着手联系下一间医院。而在医院与医院之间奔波辗转，不仅不利于病人接受治疗，家属也被折腾得吃不消。

而此次新印发的《办法》里就规定，将按照以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人基本医疗需求的原则，以基本医疗保险年度基金支出预算为基础，确定全市统筹基金支出年度总额控制目标。其中，年度总额控制主要用于普通疾病住院，普通疾病住院基本医疗费用年度总额控制指标依据其平均费用定额结算标准、上一社会保险年度的住院人数、人次人头比和调整系数等三项指标的乘积确定。记者发现，新《办法》里的这一规定淡化了费用定额概念，旧办法的平均费用定额一“定”就是三年，而现在的总额控制按照上年度住院人数、调整系数等指标计算，相当于增加了一个正常增长机制。

增加调节金

此外，《办法》还提出，在全市年度总额控制目标中用于普通疾病住院医疗费用控制额度内预留不超过10%作为调节金，用于普通疾病住院医疗费用年度清算。这让合理的超标费用有了相应合理的补偿，也有助于减少医院“赶病人”出院的现象。参保人未达到出院标准而被安排出院，导致参保人因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院，经审核确认属实的，对定点医疗机构不予计算住院结算人次，参保人本次住院费用并入上次住院费用一并计算。

篇7：社会素质实践行--医疗改革初探(教师中心稿)

高二（20）班边圆圆指导老师：苏秋荣

据《中国青年报》报道“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”现在的医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向，违背了医疗卫生事业的基本规律。中国卫生系统染上了“美国病”。其特征表现为：一是效率低，二是公平性差。效率低下的原因是资源浪费，资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差的主要原因是资源再分配不到位。

有数据证实：，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示出，接近半数的需要到医院看病的患者，约30%需要住院治疗的患者，因各种原因不愿意走进医院，从而得不到救治。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医院个人与医疗服务收入紧密挂钩，形成“开大处方，多做检查”的机制，与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的.依赖，致使医患关系紧张，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风表示：“现在所以改走入困境根源在于它的基本方向有问题。医疗体制不应该走市场化的道路。” 二、医疗改革新方案，分析八大病因病因一：医药不分，垄断患者购药自由选择权。病因二：医院营利与非营利不分，垄断患者就医选择权。病因三：管办不分行政干预药品市场公平竞争。病因四：医院产权改革滞后，有效医疗市场无法形成。病因五：现行医保体制无法制衡医疗机构乱收费，监督失灵。病因六：药品定价机制欠科学，成药价虚高的助推器。病因七：药品生产领域无序竞争，助推荐价上扬。病因八：药品流通领域地方保护严重。针对以上病因采取相应措施，极力遏止公立医疗机构公益性质淡化的局面，促使医改成功。

武汉市江夏一中赵孝云编辑

篇8：大学生医疗保险中医疗服务合同的利用研究

关于大学生医疗保险中医疗服务合同的利用研究

论文关键词：社会医疗保险大学生医疗保险中医疗服务

论文摘要：社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者，代表病人向医疗机构购买服务，确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因，我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前，国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围，我们应该以此为契机，理顺关系，创造条件，充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务，并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用，提高医疗服务质量，均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，应充分利用医疗服务合同，明确医患双方的权利义务，为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的.权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。

谈谈商业医疗保险和社会医疗保险的异同

《无锡市社会医疗保险管理办法》全文

社会医疗保险要怎么报销

武汉市城镇居民基本医疗保险医疗服务管理办法

《广州市社会医疗保险条例》全文

社会医疗保险改革中商业医疗保险的产品战略.doc

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